健康保険の給付

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健康保険でかかれないとき開く

• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
• 美容のための整形手術
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
• 予防注射、予防内服
• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による人工妊娠中絶

給付が制限されるとき開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 故意に事故をおこしたとき
• けんか、よっぱらいなどで事故をおこしたとき
• 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
• サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。

• 少年院に入院させられたとか、監獄に拘禁されたとき
• 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

給付を受ける権利は２年開く

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。現物給付については、時効は問題となりません。現金給付についてだけ問題となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。
健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

付加給付に伴う健康保険組合規程開く

（一部負担還元金）

第53条

この組合は、健康保険の一部を改正する法律（昭和32年法律第42号）附則第7条の規定に基づき、被保険者の支払った一部負担金についてその還元を行う。

2

一部負担還元金の額は、診療報酬明細書又は調剤報酬明細書1件（医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を合算して1件とみなす。）について、療養（食事療養費及び生活療養費を除く。）に要する費用の一部として支払った一部負担金の額（法第115条の規定により高額療養費（同一月において、被保険者若しくはその被扶養者の支払った一部負担金等の額を合算することにより支給される高額療養費（以下「合算高額療養費」という。）を除く。以下同じ。）が支給される場合にあっては、一部負担金の額から高額療養費に相当する額を控除して得た額）から25,000円を控除して得た額とする。

3

他の法令の規定により、国又は地方公共団体で療養費の支給又は療養に要した費用を負担する制度がある場合は、支給しない。ただし、国又は地方公共団体が支給するその額が一部負担還元金の額に満たない場合は、その額を前項の規定により算出した額から控除して支給する。

4

前２項の規定により算出した額の1,000円未満は不支給とし、1,000円以上で100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。

（付加給付）

第54条

この組合が、法第53条の規定により支給する付加給付は、次の各号に掲げるとおりとする。

• （1）家族療養費付加金
• （2）合算高額療養費付加金
• （3）訪問看護療養費付加金
• （4）家族訪問看護療養費付加金

2

付加給付の支給手続きに関して必要な事項は、組合会の議決を経て、別に定める。

（家族療養費付加金）

第55条

被扶養者の疾病又は負傷に関し、法第110条の規定により家族療養費の支給を受ける被保険者に対し、当該療養に関する費用のうち、療養を受けた際負担した費用につき家族療養費付加金を支給する。

2

家族療養費付加金の額は、診療報酬明細書又は調剤報酬明細書1件（医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を合算して1件とみなす。）ごとに、療養（食事療養費及び生活療養費を除く。）に要する費用の額から家族療養費に相当する額（法第115条の規定により高額療養費（同一月において、被保険者若しくはその被扶養者が支払った一部負担金等の額を合算することにより支給される高額療養費（以下「合算高額療養費」という。）を除く。以下同じ。）が支給される場合にあっては、家族療養費に相当する額に高額療養費に相当する額を加えて得た額）を控除して得た額から25,000円を控除して得た額とする。

3

他の法令の規定により、国又は地方公共団体で療養費の支給又は療養に要した費用を負担する制度がある場合は、支給しない。ただし、国又は地方公共団体が支給するその額が家族療養費付加金の額に満たない場合は、その額を前項の規定により算出した額から控除して支給する。

4

前2項の規定により算出した額の1,000円未満は不支給とし、1,000円以上で100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。

（合算高額療養費付加金）

第56条

法第115条の規定により同一月において、被保険者若しくはその被扶養者の支払った一部負担金の額を合算することにより支給される高額療養費（以下「合算高額療養費」という。）の支給を受ける被保険者に対し、合算高額療養費付加金を支給する。

2

合算高額療養費付加金の額は、各診療月について合算高額療養費の支給の基礎となった被保険者若しくはその被扶養者の支払った一部負担金等の額から、合算高額療養費に相当する額を控除した額から、診療報酬明細書又は調剤報酬明細書各１件（医療機関の処方せんに基づき薬局で薬剤の支給が行われた場合は、診療報酬明細書と調剤報酬明細書を合算して１件とみなす。）につき、それぞれ25,000円を控除して得た額とする。

3

他の法令の規定により、国又は地方公共団体で療養費の支給又は療養に要した費用を負担する制度がある場合は、支給しない。ただし、国又は地方公共団体が支給するその額が合算高額療養費付加金の額に満たない場合は、その額を前項の規定により算出した額から控除して支給する。

4

前2項の規定により算出した額の1,000円未満は不支給とし、1,000円以上で100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。

（訪問看護療養費付加金）

第57条

被保険者の疾病又は負傷に関し、法第88条の規定により訪問看護療養費の支給を受ける被保険者に対し、訪問看護療養費付加金を支給する。

2

訪問看護療養費付加金の額は、訪問看護療養費明細書1件について、法第88条第4項に規定する厚生労働大臣の定めるところにより算定した費用の額から訪問看護療養費に相当する額（法第115条の規定により高額療養費（同一月において、被保険者若しくはその被扶養者の支払った一部負担金等の額を合算することにより支給される高額療養費（以下「合算高額療養費」という。）を除く。以下同じ。）が支給される場合にあっては、訪問看護療養費に相当する額に高額療養費に相当する額を加えて得た額）を控除して得た額から、25,000円を控除して得た額とする。

3

他の法令の規定により、国又は地方公共団体で療養費の支給又は療養に要した費用を負担する制度がある場合は、支給しない。ただし、国又は地方公共団体が支給するその額が訪問看護療養費付加金の額に満たない場合は、その額を前項の規定により算出した額から控除して支給する。

4

前2項の規定により算出した額の1,000円未満は不支給とし、1,000円以上で100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。

（家族訪問看護療養費付加金）

第58条

被扶養者の疾病又は負傷に関し、法第111条の規定により家族訪問看護療養費の支給を受ける被保険者に対し、家族訪問看護療養費付加金を支給する。

2

家族訪問看護療養費付加金の額は、訪問看護療養費明細書１件について、法第88条第4項に規定する厚生労働大臣の定めるところにより算定した費用の額から法第111条第2項の規定による家族訪問看護療養費に相当する額（法第115条の規定により高額療養費（同一月において、被保険者若しくはその被扶養者の支払った一部負担金等の額を合算することにより支給される高額療養費（以下「合算高額療養費」という。）を除く。以下同じ。）が支給される場合にあっては、家族訪問看護療養費に相当する額に高額療養費に相当する額を加えて得た額）を控除して得た額から、25,000円を控除して得た額とする。

3

他の法令の規定により、国又は地方公共団体で療養費の支給又は療養に要した費用を負担する制度がある場合は、支給しない。ただし、国又は地方公共団体が支給するその額が家族訪問看護療養費付加金の額に満たない場合は、その額を前項の規定により算出した額から控除して支給する。

4

前2項の規定により算出した額の1,000円未満は不支給とし、1,000円以上で100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てる。

附　則

（施行期日）
この規約は、令和2年4月1日から施行する。

ただし、施行日前の療養に係る第53条第3項、第54条第1項、第55条第3項及び第56条第3項については、なお、従前の例による。

付加給付の取り扱いは、平成22年6月診療分から自己申請になっています。