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保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
健康保険被保険者資格証明書	申請書	-	保険証が発行されるまでに病院にかかりたいとき
被保険者区分変更届	申請書	-	被保険者区分を変更するとき（一般／短時間労働者）
健康保険被扶養者（異動）届	申請書	-	扶養家族を増やすとき、減らすとき
被扶養者認定資料	申請書	-	新たに学生である子・配偶者以外の家族を扶養家族にするとき
夫婦共同扶養に関する誓約書	申請書	-	配偶者が育児休業等を取得することにより、出生した子を認定する場合に添付
失業保険等に関する誓約書	申請書	-	扶養家族が退職後、失業給付等収入を得る可能性があるとき
国民年金第3号被保険者届	申請書	記入例	配偶者（被扶養者）が国民年金第3号被保険者に該当したとき
健康保険被保険者証等滅失・き損再交付申請書	申請書	-	保険証等を紛失等で再発行したいとき
健康保険被保険者証滅失届	申請書	-	保険証を失くして返納できないとき
健康保険被保険者証回収不能届	申請書	-	資格喪失届に保険証を添付できないとき
健康保険各種変更届	申請書	-	住所・氏名等に変更があったとき
被扶養者（住所変更）届	申請書	-	被扶養者の住民票住所が変わったとき
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書	申請書	-	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書一式	申請書	-	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険任意継続資格喪失申請書	申請書	-	任意継続健康保険をやめるとき
健康保険産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届	申請書	-	産前産後休業により保険料の免除を受けるとき・申請期間を変更するとき・予定より早く産前産後休業を終了したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届	申請書	-	産前産後休業を終了し仕事に復帰後、休業前に比べて報酬が低下する場合に標準報酬月額の改定をするとき
健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届	申請書	-	育児休業により保険料の免除を受けるとき・申請期間を延長するとき・予定より早く育児休業を終了したとき
育児休業等終了時報酬月額変更届	申請書	-	育児休業を終了し仕事に復帰後、休業前に比べて報酬が低下する場合に標準報酬月額の改定をするとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
傷病手当金支給申請書	申請書	記入例	けがや病気で仕事を休んだとき
療養費支給申請書	申請書	-	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	-	医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき
医師の施術同意書（はり・きゅう用）	申請書	-	はり・きゅうを受けるため、医師の同意をもらうとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
医師の施術同意書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	あんま・マッサージを受けるため、医師の同意をもらうとき
健康保険高額療養費支給申請書	申請書	記入例	高額な医療費を支払ったとき
健康保険限度額適用認定申請書	申請書	-	入院等で高額な医療費がかかりそうなとき
付加給付金支給申請書	申請書	記入例	高額な医療費を支払ったとき（健康保険組合の独自給付）
出産育児一時金請求書	申請書	-	出産したとき（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金等内払金支払依頼書	申請書	-	出産したとき（直接支払制度を利用し、差額がある場合）
出産手当金支給申請書	申請書	記入例	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料（費）請求書	申請書	-	死亡したとき
移送費支給申請書	申請書	-	移送費が認められるとき
負傷届（様式2・3・4）	申請書	-	自動車事故等にあったとき
念書（様式5）	申請書	-	自動車事故等にあったとき
誓約書（様式6）	申請書	-	自動車事故等にあったとき
一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書	申請書	-	災害等で一部負担金等の免除等を受けるとき

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなとき
人間ドック（健診）補助金請求書（他施設分）〔個人用〕	申請書	-	人間ドック・がん検診を受けたとき （職員割引等がある場合を除く）
人間ドック（健診）補助金請求書および請求内訳〔事業所用〕	申請書	-	人間ドック・がん検診を実施したとき
人間ドック（健診）補助金請求書および請求内訳（他施設分）〔事業所用〕	申請書	-	人間ドック・がん検診をグループ外施設で実施したとき
特定健診補助金請求書および請求内訳〔事業所用〕	申請書	-	特定健診（職員健診）を実施したとき
特定保健指導補助金請求書および請求内訳〔事業所用〕	申請書	-	特定保健指導を実施したとき